برای استفاده از مشاوره های پوستی موارد فرم زیر را تکمیل نمایید. نام نام خانوادگی سن شماره تماس سوابق بیماری فشار خون بالا بیماری قلبی دیابت تیروئید بارداری و شیردهی چربی خون هپاتیت HIV سابقه تبخال سابقه زگیل بیماری کبدی سرطان و شیمی درمانی بیماری پوستی مشکلات هورمونی بیماری های تخمدان سابقه قارچ کلوئید مشکلات گوارشی در صورت داشتن تغذیه و رژیم غذایی خاص مختصر توضیح دهید. در صورت داشتن روتین پوستی در منزل و یا مصرف دارو در منزل مختصر توضیح دهید. تابحال درمان پوستی خاصی (انجام در کلینیک) داشته اید؟ داشتن سابقه حساسیت آلرژی آیا فعالیت ورزشی دارید؟ بله خیر آیا سابقه مصرف راکوتان یا کورتن دارید؟ بله خیر باردار یا شیرده بودن لطفا عکس واضح از پوست خودتون رو به شماره واتساپ 09120000000 ارسال بفرمایید. ارسال